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      河南省鄭州廣賢工貿有限公司新豐煤礦“8·4”較大窒息事故調查報告

      作者:煤礦安全網 2022-12-30 09:07 來源:煤礦安全網 河南省 新豐煤礦 窒息事故

        河南省鄭州廣賢工貿有限公司新豐煤礦“8·4”較大窒息事故調查報告

        2022年8月4日9時45分許,河南省鄭州廣賢工貿有限公司新豐煤礦16采區16015工作面上副巷發生一起較大窒息事故,造成5人死亡,直接經濟損失1710萬元。事故發生后,該礦及其上級公司隱瞞不報,經媒體反映后被登封市政府查證屬實。

        事故發生后,應急管理部副部長、國家礦山安全監察局局長黃玉治、副局長張昕,河南省委書記樓陽生、省長王凱、常務副省長孫守剛等領導先后作出批示,要求查清事故瞞報過程、查明事故原因,依法依規嚴肅問責。國家礦山安全監察局對這起事故查處掛牌督辦并派員現場督導。

        依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規,2022年8月30日,國家礦山安全監察局河南局會同鄭州市工業和信息化局、應急管理局、公安局、總工會成立事故調查組,并邀請鄭州市監察委員會派員參加,同時聘請3名專家組成專家組協助事故調查。

        事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現場勘察、調查取證等方式,查明了事故經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失情況和瞞報過程,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及事故防范和整改措施,形成了事故調查報告。

        一、事故單位基本情況

        (一)事故煤礦基本情況1.礦井概況

        河南省鄭州廣賢工貿有限公司新豐煤礦(以下簡稱新豐煤礦)位于鄭州市登封市大金店鎮陳樓村,原為地方國有登封市新新煤礦,2003年破產后由鄭州廣賢工貿有限公司收購并更名為現名稱,2013年合并到河南豫聯煤業集團有限公司,成為河南豫聯煤業集團有限公司的全資子公司,名稱未變更,已與鄭州廣賢工貿有限公司無隸屬關系;井田面積5.96km2,原設計生產能力30萬噸/年,2014年底通過技術改造竣工驗收后設計生產能力60萬噸/年,2015年核定生產能力60萬噸/年;主采二1煤層,煤層煤塵具有爆炸危險性,煤層不易自燃;為煤與瓦斯突出礦井;水文地質類型中等;采用立井、斜井混合開拓,分區對角式通風;采用雙回路供電;安裝有安全監控、人員位置監測系統,建立有緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡系統。

        礦井屬正常生產礦井,《采礦許可證》證號C4100000830125,有效期自2008年05月26日至2028年05月26日;《安全生產許可證》編號(豫)MK安許證字

        〔2014012241〕,有效期自2020年05月25日至2023年05月24日;《營業執照》統一社會信用代碼914101857648662184,有效期自2004年06月15日至2043年01月08日;礦長張少飛《安全生產知識和管理能力考核合格證》證號410802198110216574,有效期自2020年07月30日至2023年07月29日。

        礦井現生產水平為-156m,劃分25、26、27三個采區,25采區布置有25011綜采工作面,26采區無采掘作業,27采區布置有27021保護層中、下副巷掘進工作面;另在+88m水平以上布置有16采區(礦井隱瞞,發生事故區域)。

        2.安全管理機構設置情況

        煤礦配備有礦長、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長、防突副礦長和安全、地測等5名副總工程師;設置有安監科、生產調度室、地測防治水科、通防科、機電運輸科、培訓科6個生產科室,綜合辦公室、供銷科、財務科、企管科4個后勤科室,綜采隊、開拓一隊、機電運輸隊等11個區隊;建立有安全生產責任體系,制定有安全生產規章制度操作規程。

        3.復工復產情況

        2021年12月11日,登封市煤炭企業兼并重組工作領導小組辦公室以登煤重組辦〔2021〕33號文件批復新豐煤礦復產。

        (二)事故煤礦上級公司有關情況

        1.河南豫聯煤業集團有限公司

        河南豫聯煤業集團有限公司(以下簡稱豫聯煤業)成立于2013年6月,是河南豫聯能源集團有限公司下屬煤炭板塊的子公司。安全生產許可證編號(豫)MK安許證字〔2019012276〕,有效期自2020年1月16日至2023年1月15日。共有煤礦6處,設計生產能力360萬噸/年,其中登封市3處(新豐煤礦、慧祥煤礦、金嶺煤礦)、鞏義市3處(上莊煤礦、瑤嶺煤礦、邢村煤礦)。

        豫聯煤業原董事長、總經理趙中鋒因鞏義瑤嶺煤礦2020年“12·27”較大頂板事故被免去董事長職務、撤銷總經理職務,后被聘請為顧問,主持豫聯煤業全面工作,為公司實際決策人;法定代表人、總經理李松虎,負責安全、生產、計劃、考評全面工作;豫聯煤業設有分管安全、技術、生產、機電、財務、后勤等副總經理;設置安監部、生產調度(機電)部、技術管理(地測防治水)部、通防部等9個職能部門。

        2.河南豫聯能源集團有限公司

        河南豫聯能源集團有限公司(以下簡稱豫聯能源)成立于1997年12月,設置有綜合辦公室、干部管理部、財務部、法律合規部、戰略發展部、保衛部6個職能部門;對豫聯煤業人事、財務進行管理,年初向豫聯煤業下達經營目標,年底對照計劃落實考核。未辦理安全生產許可證,未設置安全生產管理機構,未建立安全生產責任制和安全生產管理制度,未對豫聯煤業及所屬煤礦進行安全管理。

        二、事故基本情況

        (一)事故區域概況

        事故發生在新豐煤礦16采區16015工作面上副巷90m處。

        1.16采區基本情況

        16采區位于+88m水平以上,為上山采區,布置有三條采區上山,均采用工字鋼對棚支護,斷面7m2,具體為:16回風上山(長度495m,用于采區回風)、16軌道上山(長度270m,用于運輸物料、上下人員)、16運輸上山(長度175m,用于煤炭運輸)。采區下部通過軌道平巷與+88m大巷相連接,上部與西翼回風斜井相連接,構成全風壓通風系統,現采區內只布置有16015一個工作面。

        圖116采區及巷道布置示意圖

        2.16015工作面基本情況

        16015工作面設計走向長度530m、傾向長度105m,復采的二1煤層平均厚度2.2m、傾角28°左右。上、下副巷均沿煤層底板走向布置,采用工字鋼對棚支護,凈斷面6.1m2,棚距0.6m;工作面采用懸移液壓支架支護;單一走向長壁后退式采煤,全部跨落法管理頂板。

        該工作面形成于2012年11月,回采約160m后因煤質較差等原因于2013年7月停采,上副巷剩余436m,下副巷剩余340m。2014年初,切巷懸移液壓支架拆除,上、下副巷工字鋼支架未回撤。事故發生前,瓦斯絕對涌出量為1.2m3/min,二氧化碳絕對涌出量1.25m3/min。

        3.16采區恢復原因及進展情況

        2021年10月,新豐煤礦根據煤炭市場形勢和采掘接替需要,在上報給豫聯煤業的《2022年生產計劃及中長期規劃》中,將16采區16015工作面列入2022年生產作業計劃,8到12月份計劃產量5萬噸。

        2022年3月,新豐煤礦先后修復了16采區軌道平巷和回風、軌道、運輸三條采區上山,并安裝了刮板輸送機、滾筒驅動帶式輸送機、絞車等運輸設備,構筑了風門、風簾等通風設施。4月29日安排維修16015下副巷,截止事故發生時,已維修340m并向上副巷方向開切巷2m。6月29日安排維修16015上副巷,截止事故發生時,已維修至距巷口90m處。

        4.16015工作面上副巷事故發生前作業情況

        2022年7月15日,新豐煤礦開始連接風筒排放16015上副巷瓦斯,從巷口往里逐節接風筒,接到180m巷道低洼處時因積水人員過不去停接。7月17日,處理積水后將風筒接至430m處(距巷道盡頭6m)。7月25日,因暴雨期間撤人不及時,新豐煤礦被登封市煤炭事務中心責令停產5日。

        8月1日,恢復作業時發現風筒在90m處脫節,于93m處設置柵欄。由于風筒脫節未能持續供風,導致16015上副巷93米處柵欄以里巷道內積聚了以二氧化碳為主要成分的有害氣體(事故調查期間經礦山救護隊還原事故現場,并進行檢測及取樣化驗:在16015工作面上副巷局部通風機不供風情況下,實測巷道里段甲烷、二氧化碳、氧氣最高濃度分別為1.2%、11.2%、8%;實驗室氣樣檢驗甲烷、二氧化碳、氧氣最高濃度分別為0%、12.81%、8.7%;未檢測出硫化氫等其他有害氣體)。

        5.隱瞞16采區情況

        新豐煤礦、豫聯煤業未向上級煤礦安全監管部門報備16采區相關情況,未經批準擅自恢復16采區。礦井為逃避監管檢查,在16采區入口處設置柵欄,并懸掛“瓦斯檢查”牌和“人員禁止入內”警示牌;現有各項圖紙資料均不顯示16采區軌道平巷、三條上山及16015工作面巷道維修等相關情況;16采區未安設人員位置監測和安全監控系統分站;日常通風瓦斯檢查報表、安全檢查臺賬等資料均不顯示16采區內情況。

        2022年1月1日至事故發生時,豫聯煤業共對新豐煤礦開展安全檢查38次,查出一般隱患278條。檢查記錄中無16采區相關情況。

        (二)事故發生經過

        2022年8月4日8點班,值班領導機電副礦長楊順利,帶班領導總工程師王金啟。當班入井154人,井下主要作業地點:25011綜采工作面,27021保護層下副巷,16015上、下副巷和16采區軌道平巷。其中開拓一隊入井22人,均在16采區作業。

        5時40分左右,開拓一隊隊長鄧學成在隊部召開班前會,其中安排班長李振有帶領李存有、李占松、耿建江、鄭遂興、鄭興、王保軍共7人到16015上副巷清巷道、蹬棚腿。

        7時08分,7人入井到達16015上副巷后李振有進行了分工:李振有負責在巷口開刮板輸送機,李存有、鄭遂興、王保軍負責在80m處蹬工字鋼棚腿,李占松、耿建江、鄭興負責在90m處清煤落底。

        8時30分左右,王金啟來到16015上副巷,隨后離開。

        9時20分左右,地測科長賀戰杰帶領該科技術員黃俊信、劉洧源、張亞龍共4人進入上副巷進行測量,賀戰杰負責操作全站儀,張亞龍負責記錄,黃俊信負責前視點,劉洧源負責后視點。

        9時35分左右,因測量須進入柵欄以里,賀戰杰要求李占松、耿建江、鄭興接上風筒。接風筒期間,黃俊信拿著三棱鏡進入柵欄以里。風筒接上約5分鐘左右,黃俊信從里面跑至賀戰杰處,暈倒在賀戰杰懷中,賀戰杰緊急向外呼救。張亞龍見黃俊信暈倒,立即往外逃生;耿建江、李存有、李占松感到呼吸困難,看到張亞龍往外跑時,緊跟其后往外跑;鄭遂興、王保軍、鄭興聽到賀戰杰呼救聲后進去施救。

        9時45分左右,在巷道口的劉洧源、李振有發現張亞龍、李存有、李占松、耿建江跑出來,詢問什么情況,張亞龍說黃俊信暈倒了。

        9時50分左右,不見其他人出來,劉洧源和李振有進入風門以里查看情況,向里呼喊無人回應、擺燈向里發信號也沒有反應后兩人撤出。

        10時10分左右,劉洧源將現場情況通過電話匯報至礦長張少飛。

        圖2事故地點平面放大示意圖

        (三)搶險救援經過

        張少飛接到劉洧源匯報后,電話安排該礦救護隊員梁東偉、郭新權下井救援,同時通知生產副礦長黃俊偉與他一塊下井參與搶救。

        劉洧源匯報結束后,和現場的李振有、李存有、耿建江、李占松把風筒從巷口處割開,然后逐節重新往里接,期間開拓一隊副隊長申民國也來到現場并參與其中,接到80~90m處發現鄭遂興、鄭興、王保軍、黃俊信、賀戰杰全部昏迷。

        10時50分左右,張少飛到達事故地點發現鄭遂興等5人躺在地上,現場人員正在為5人做心肺復蘇,張少飛要求繼續做、不能停。10時55分左右,黃俊偉、梁東偉和郭新權也到達事故地點并參與搶救,發現5人心跳、呼吸、脈搏均無。繼續搶救約1小時后,鄭遂興等5人均未恢復生命體征,放棄搶救。

        8月4日22時至5日2時,張少飛安排鄧學成、申民國等10人到事故現場,將5名遇難人員用風筒包裹后,用礦車運到+88m大巷,通過東翼回風斜井運至地面,搶險救援工作結束。

        (四)事故瞞報情況

        8月4日11時32分許,張少飛在井下電話安排安全副礦長景金鋒將事故情況報告豫聯煤業領導。12時許,景金鋒向豫聯煤業實際決策人趙中鋒電話報告了事故情況。14時許,趙中鋒召集豫聯煤業總經理李松虎、工會主席楊杰偉、安全副總經理董文興、財務總監郝權威、重點項目副總經理楊景道、生產副總經理李愛斌、總工程師梁華、機電副總經理鄒慶柏共9人研究新豐煤礦事故瞞報事宜,其間李松虎、董文興曾提出要上報,趙中鋒表示看看新豐煤礦的態度然后再商議。

        18時許,張少飛召集新豐煤礦黨總支書記周國梁、王金啟、黃俊偉、楊順利、景金鋒及防突副礦長姚朝偉共7人開會,研究后決定瞞報事故,并要求各自做好分管業務口的保密工作,不得對外說出此事。

        20時許,趙中鋒再次召集李松虎、楊杰偉、董文興、郝權威、楊景道、李愛斌、梁華、張少飛、周國梁共10人開會研究瞞報事宜,張少飛匯報了事故情況并和周國梁提出了不上報事故的建議,趙中鋒逐一征求了意見,一致同意后決定瞞報;同時安排李松虎牽頭負責抓好其他幾個礦的安全生產,楊景道和鄒慶柏負責新豐煤礦穩定工作,楊杰偉負責后事處理,另通知豫聯煤業總經理助理秦國強、鄭州市慧祥煤業有限公司(豫聯煤業所屬礦井,以下簡稱慧祥煤礦)黨總支書記康延波配合周國梁處理賠償善后工作。會后趙中鋒、楊杰偉通過登封金輝小額貸款有限公司貸款和個人借款籌集了善后賠償所需資金,并以現金形式由豫聯煤業辦公室主任劉曉勇統一保管,周國梁負責資金調度和支付。

        8月5日凌晨2時許,5名遇難者遺體升井后,楊杰偉決定將尸體運送汝州市與家屬協商善后事宜,周國梁指使礦辦公室主任張松濤轉運尸體,張松濤安排鄧學成尋找車輛將5具遺體轉運至汝州市第一人民醫院太平間存放。8月10日,周國梁、張松濤安排車輛將王保軍、黃俊信遺體轉運至鞏義市中醫院太平間存放。8月15日,周國梁聯系鞏義中醫院把黃俊信遺體送回江蘇省徐州市豐縣老家。

        張少飛于8月23日指使礦企管科科長范國棟刪除5名遇難人員2022年8月份虹膜考勤記錄,又于8月25日指使礦通防科副科長王三偉隱匿“電子封條視頻錄像”硬盤,并安排人員在16015下副巷口、16采區入口分別打設密閉,蓄意隱瞞事故。

        (五)善后處理情況

        豫聯煤業和新豐煤礦成立4個善后處理小組分別與5名遇難人員家屬商談賠償事宜并達成賠償協議。8月6日,秦國強聯系汝州市陵頭鄉李爻村衛生室醫生李原修為遇難人員鄭興、鄭遂興開具虛假死亡證明;8月7日,秦國強聯系汝州市骨科醫院副院長李向奎,協調汝州市騎嶺鄉黃莊村衛生室醫生張成民為遇難人員賀戰杰開具虛假死亡證明;8月14日,黃俊信家屬在取得豐縣黃店村委會開具的虛假死亡證明后,到豐縣沙莊衛生院開具了死亡醫學證明;8月19日,楊杰偉安排周國梁聯系鞏義市中醫院急診科護士長張繼娜協調急診科主任劉現輝為遇難人員王保軍開具了虛假死亡證明。5名遇難人員遺體分別在汝州市、豐縣、鞏義市殯儀館火化。

        (六)事故瞞報核查情況

        2022年8月24日,登封市政府接到媒體反映后,成立由市委常委、常務副市長任組長,政府辦、應急管理局、公安局等單位參加的核查組。核查組通過調閱新豐煤礦職工培訓檔案、花名冊、工資考勤等資料,查看井上、下視頻監控錄像,摸排相關鄉鎮、村莊8月份以來人員死亡及戶籍注銷情況等,發現并掌握了新豐煤礦發生事故的相關線索。8月25

        日,登封市公安機關依法傳喚張少飛、黃俊偉、景金鋒、楊順利、王金啟等人員進行訊問。經過深入偵查,查實新豐煤礦2022年8月4日8點班,在16015工作面上副巷發生一起窒息事故,造成5人死亡。

        查實事故后,登封市應急管理局按照規定向上級政府和有關部門報告了事故情況。

        三、地方監管情況

        新豐煤礦屬地監管主體為登封市政府,日常安全監管由登封市應急管理局和大金店鎮黨委政府負責。

        (一)大金店鎮黨委政府

        大金店鎮黨委政府統籌負責全鎮安全生產工作,成立大金店鎮安全生產委員會,書記、鎮長為安委會主任,設常務副主任1名,統籌協調全鎮安全生產工作,其他黨政班子成員和煤炭專職干部為副主任,負責分管領域的安全生產工作。

        《中共大金店鎮委員會登封市大金店鎮人民政府職能配置、機構設置和人員編制規定》明確鎮應急管理辦公室負責區域內安全生產監督管理、應急管理工作,煤炭專職干部具體履行區域煤礦屬地監管職責。

        2022年1月1日至事故發生時,大金店鎮對新豐煤礦開展安全檢查3次,查處一般隱患16條。同時,還派有1名人員專門駐礦監管。

        (二)登封市應急管理局

        登封市應急管理局(掛登封市煤炭管理局牌子)負責全市煤炭行業管理和安全生產監督管理工作,承擔煤炭行業安全生產監督管理責任。內設17個科室,其中有煤炭綜合科、煤炭行業管理科、煤炭安全科、煤炭科技裝備科、煤炭督查科等5個煤礦管理科室,設有10個中心所,其中有大冶、告成、大金店3個煤炭中心所。

        登封市應急管理局下屬的正科級事業單位登封市煤炭事務中心,按照內部分工,受應急管理局委托代管5個煤礦管理科室和3個煤炭中心所,具體負責登封市煤炭行業管理和煤礦安全生產監督管理工作。煤炭事務中心對轄區煤礦實行分片管理,其中1名副主任分管煤炭科技裝備科和大金店煤炭中心所,負責大金店鎮(新豐煤礦所在地)等6個鄉鎮區域內煤礦安全監督管理工作。

        2022年1月1日至事故發生時,登封市煤炭事務中心共對新豐煤礦開展執法檢查20次,查處隱患281條,責令停產整頓1次(停產整頓5天)。

        (三)登封市委市政府

        登封市委市政府統籌負責全市安全生產工作和礦山資源管理工作,成立登封市安全生產委員會,明確市委常委、常務副市長分管應急管理、安全生產工作。

        《登封市人民政府辦公室關于進一步明確全市煤礦分包領導及駐礦人員職責的通知》明確了包礦及駐礦人員的工作職責?!吨泄驳欠馐形k公室登封市人民政府辦公室關于印發<登封市安全生產職責清單>的通知》規定市應急管理局負責煤礦行業安全生產管理工作,組織開展監督檢查和專項整治,負責煤礦安全生產標準化建設和生產能力核定以及大型煤礦機電設施檢驗檢測監督管理工作。

        四、事故原因和性質及暴露的其他有關問題

        (一)事故直接原因

        16015工作面上副巷風筒脫落,前方巷道內以二氧化碳

        為主要成分的有害氣體積聚,現場人員違規連接風筒“一風吹”,將前方高濃度二氧化碳有害氣體吹出,造成現場人員窒息死亡。

        (二)事故間接原因1.新豐煤礦

        (1)未經批準擅自作業。未按照《登封市煤礦安全生產管理暫行辦法》第五條規定向上級煤礦安全監管部門報備16采區相關情況,未經批準擅自在16采區作業。

      (2)違章指揮、違章作業。未嚴格落實瓦斯檢查及排放制度,黃俊信違反《煤礦安全規程》第一百七十五條第三款規定進入柵欄以里禁入區測量,賀戰杰違反《煤礦安全規程》第一百七十六條第二款、第三款規定安排人員連接作業地點前方的風筒“一風吹”,導致有害氣體瞬間涌出。

        (3)蓄意隱瞞作業地點。違反《煤礦安全規程》第十四條規定,現有各項圖紙資料、日常通風瓦斯檢查報表和安全檢查臺賬等資料均不顯示16采區相關情況;違反《煤礦安全規程》第四百九十八條和第五百零四條規定,16采區未安設人員位置監測和安全監控系統;違反《中華人民共和國安全生產法》第六十六條規定,在16采區入口設置柵欄,惡意逃避監管。

        (4)安全管理混亂。違反《河南省煤礦安全生產風險分級管控與事故隱患排查治理雙重預防體系建設規定》第十六條第二項規定,在16采區恢復前沒有進行風險辨識評估并制定管控措施;違反《煤礦安全規程》第一百六十四條第三項規定,現場局部通風機單風機單電源運行;違反《煤礦安全規程》第一百五十五條規定,通風設施不完善,用風簾代替風門;違反《煤礦安全規程》第一百七十六條第二款、第三款規定,瓦斯排放不制定安全技術措施,排放瓦斯時也未按規定作業。

        (5)安全培訓不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條規定,安全培訓效果差,現場作業人員安全意識和安全素質低下,應急知識和技能缺乏,災害辨識及應急處置能力差,自救互救能力差,盲目施救造成事故擴大。

      2.豫聯煤業

        (1)隱瞞16采區。明知新豐煤礦在16采區隱蔽區域作業,在批復的采掘計劃和“三評價一評定”中回避該區域,但在工程結算中予以審核通過,蓄意規避責任。

        (2)安全管理混亂。違反《中華人民共和國安全生產法》第四條規定,安全生產管理虛化,對新豐煤礦16采區隱蔽作業地點不進行安全檢查和技術指導,對新豐煤礦16采區未安設人員位置監測和安全監控系統等突出問題不制止、不糾正。未按規定包礦、駐礦。

        3.豫聯能源

      違反《中華人民共和國安全生產法》第三條第二款、第四條和《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》第二條第一款規定,對豫聯煤業人事、財務進行管理,下達經營指標并考核,但未辦理安全生產許可證,未設置安全生產管理機構,未建立安全生產責任制和安全生產管理制度,未對豫聯煤業及所屬煤礦進行安全管理。

        4.大金店鎮黨委政府

        落實屬地監管責任14不到位。督促煤礦落實安全生產主體責任不力,安全監督檢查流于形式,駐礦人員履行駐礦職責不到位,未能及時發現煤礦隱蔽作業地點,未能及時準確掌握煤礦安全生產動態,對豫聯煤業未落實包礦、駐礦制度監督檢查不力。

        5.登封市應急管理局

        履行安全監管職責15不到位。對新豐煤礦安全風險分析研判不到位,日常安全檢查不嚴不細,未能及時發現煤礦隱蔽作業地點,未能及時準確掌握煤礦安全生產動態。

        6.登封市委市政府

        對登封市應急管理局和大金店鎮黨委政府煤礦安全監管工作督促檢查不力16,督促落實駐礦監管工作不到位。

        (三)事故性質

        經調查認定,新豐煤礦“8·4”較大窒息事故是一起責任事故。

      (4)事故暴露的其他有關問題

        1.事故瞞報有關問題

        (1)新豐煤礦違反《中華人民共和國安全生產法》第八十三條規定,在事故發生后開會密謀隱瞞不報,分頭轉移遇難人員尸體并與死亡人員家屬私下達成賠償協議,銷毀相關圖紙資料,刪除虹膜考勤記錄,隱匿“電子封條視頻錄像”硬盤,封閉16采區事故區域,蓄意瞞報事故。

        (2)豫聯煤業違反《中華人民共和國安全生產法》第八十三條規定,在事故發生后,實際決策人召開公司班子會議與新豐煤礦黨政負責人密謀決定瞞報事故,并組織人員違規轉運遇難者遺體、獲取虛假死亡證明,通過高額賠償等方式蓄意隱瞞事故。

        (3)豫聯能源對瞞報事故失察。

        (4)大金店鎮黨委政府、登封市應急管理局、登封市政府對瞞報事故失察。

      2.醫療、殯葬相關部門有關問題

        (1)死亡醫學證明使用管理不規范。鞏義市中醫院有關醫務人員違反規定出具虛假死亡醫學證明。汝州市陵頭鎮李爻村、騎嶺鄉黃莊村衛生室醫生分別違反規定開具虛假死亡醫學證明。

        (2)醫院太平間管理不規范。汝州市第一人民醫院對太平間工作人員管理不到位,負責管理太平間的人員違反《河南省殯葬管理辦法》第十八條、該院太平間管理制度第1項規定私自接收、轉運外部尸體;鞏義市中醫院太平間違反《河南省殯葬管理辦法》第十八條、該院殯葬改革尸體管理制度第2項、第3項規定21接收、轉運外部尸體。

        (3)殯儀館管理不規范。汝州市殯儀館對非正常死亡人員尸體火化管理不規范,違反《河南省殯葬管理辦法》第二十條第二款規定22,無縣級以上公安機關出具的死亡證明即火化尸體。

      五、對事故責任人員處理建議

        通過對事故的調查分析,依據《中國共產黨紀律處分條例》《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公職人員政務處分法》《中華人民共和國勞動合同法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》等規定,對事故有關責任人員的責任認定及處理建議如下:(一)給予黨政紀處分等處理并由司法機關依法處理人員(11人)

        1.新豐煤礦(9人)

        (1)鄧學成,開拓一隊隊長,負責隊全面工作。明知16015上副巷存在有害氣體,在未采取排放措施、消除事故隱患的情況下仍安排工人進行巷修作業,對事故發生負有主要責任;事故發生后,組織轉移遇難人員遺體,參與善后處理,參與瞞報事故。因涉嫌犯罪,已于2022年9月2日被登封市公安局采取刑事強制措施,建議給予撤職處分23并解除勞動合同,由司法機關依法處理。

      (2)范國棟,企管科科長。受礦長張少飛指使,刪除5名遇難人員虹膜考勤記錄,毀滅事故證據,參與瞞報事故。因涉嫌犯罪,已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事強制措施,建議解除勞動合同,由司法機關依法處理。

        (3)張松濤,行政副總兼辦公室主任。指使人員非法轉運5具遇難人員遺體,參與協商王保軍善后賠償,銷毀事故證據,參與瞞報事故。因涉嫌犯罪,已于2022年9月4日被登封市公安局采取刑事強制措施,建議給予撤職處分并解除勞動合同,由司法機關依法處理。

        (4)王金啟,總工程師,負責安全生產技術工作,分管開拓一隊,事故當班帶班領導。技術管理不到位,對排放瓦斯不制定安全技術措施失察,16采區通風管理混亂,未督促整改現場隱患,對開拓一隊安全管理不到位,參與隱瞞16采區及作業地點,對事故發生負有主要責任;參與瞞報事故。因涉嫌犯罪,已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事強制措施。建議給予撤職處分并解除勞動合同,由司法機關依法處理,同時依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條24規定,處其上一年年收入40%的罰款。

      (5)姚朝偉,防突副礦長,負責防突安全工作,協助總工程師分管“一通三防”、監測監控工作。“一通三防”管理不到位,16采區通風管理混亂、未安設人員位置監測和安全監控系統,參與隱瞞16采區及作業地點,對事故發生負有主要責任;參與瞞報事故。因涉嫌犯罪,已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事強制措施,建議給予撤職處分并解除勞動合同,由司法機關依法處理。

        (6)景金峰,安全副礦長,負責安全生產監督管理工作。對16采區存在的事故隱患不記錄不上報,參與隱瞞16采區及作業地點,安全監督檢查不到位,未及時消除現場事故隱患,對事故發生負有主要責任;參與瞞報事故。因涉嫌犯罪,已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事強制措施,建議給予撤職處分并解除勞動合同,由司法機關依法處理。

        (7)黃俊偉,生產副礦長,負責礦井生產(含擴修作業)安全管理工作。生產調度臺賬、采掘作業計劃不記錄16采區作業地點相關情況,隱瞞16采區及作業地點,對事故發生負有主要責任;參與瞞報事故。因涉嫌犯罪,已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事強制措施,建議給予撤職處分并解除勞動合同,由司法機關依法處理。

      (8)周國梁,中共黨員,黨總支書記,負責黨建全面工作。組織瞞報事故,組織違規轉運遇難者遺體,組織參與善后賠償事宜,協調醫務人員違規開具王保軍虛假死亡醫學證明。因涉嫌犯罪,已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事強制措施,建議給予開除黨籍處分并解除勞動合同,由司法機關依法處理。

        (9)張少飛,礦長,礦井安全生產第一責任人,負責礦井安全生產全面工作。安全生產管理職責履行不到位,隱瞞16采區及作業地點,對事故發生負有主要責任;事故發生后,召集礦班子成員決定瞞報事故,指使人員銷毀證據,組織轉移遇難人員遺體。因涉嫌犯罪,已于2022年8月27日被登封市公安局采取刑事強制措施,建議給予撤職處分并解除勞動合同,按照有關規定25將其納入安全生產失信聯合懲戒對象,由司法機關依法處理,且自刑罰執行完畢之日起,五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人,同時分別依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條、第一百一十條規定,處其上一年年收入60%、100%,合計上一年年收入160%的罰款。

        2.豫聯煤業(2人)

        (10)李松虎,中共黨員,法定代表人、總經理,負責安全、生產、計劃、考評全面工作。對豫聯煤業和新豐煤礦疏于管理,明知新豐煤礦在16采區隱蔽區域作業,未組織相關部門對作業地點進行安全檢查和技術指導,未安排人員對新豐煤礦包礦、駐礦,對事故發生負有主要領導責任;參與瞞報事故。因涉嫌犯罪,已于2022年9月3日被公安機關采取刑事強制措施,建議給予開除黨籍、撤職處分并解除勞動合同,按照有關規定將其納入安全生產失信聯合懲戒對象,由司法機關依法處理,且自刑罰執行完畢之日起,五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人,同時分別依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條、第一百一十條規定,處其上一年年收入60%、100%,合計上一年年收入160%的罰款。

        (11)趙中鋒,中共黨員,實際決策人,主持公司全面工作。對豫聯煤業、新豐煤礦疏于管理,默許新豐煤礦在16采區隱蔽區域作業,對事故發生負有主要領導責任;事故發生后,組織召開公司班子會議,研究、決定、組織瞞報事故。因涉嫌犯罪,已于2022年9月3日被公安機關采取刑事強制措施,建議給予開除黨籍處分并解除勞動合同,按照有關規定將其納入安全生產失信聯合懲戒對象,由司法機關依法處理,且自刑罰執行完畢之日起,五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人,同時分別依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條、第一百一十條規定,處其上一年年收入60%、100%,合計上一年年收入160%的罰款。

        (二)給予黨政紀處分等處理人員(41人)1.新豐煤礦(9人)

        (12)賀戰杰,地測科科長,負責地測科全面工作。安全意識淡薄、風險意識差,違章指揮現場人員對接風筒造成“一風吹”,對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,不予追究。

        (13)申民國,開拓一隊副隊長,事故當班跟班副隊長,負責本隊雙重預防體系建設、督促隱患排查治理、職工安全培訓工作。對職工安全教育培訓不到位,沒有履行現場監督職責,對現場人員違章作業行為未制止糾正,對事故發生負有主要責任。建議給予撤職處分并解除勞動合同。

        (14)李朝選,安監科長,負責安全隱患排查治理工作。安全檢查臺賬不記錄16采區相關情況,參與隱瞞16采區及

        作業地點,對16采區安全隱患排查治理不到位,對事故發生負有主要責任。建議給予撤職處分并解除勞動合同。

        (15)馬軍偉,通防科長,負責通防科全面工作。通風系統圖、瓦斯檢查記錄、通風報表等圖紙資料不記錄16采區相關情況,未在16采區安設人員位置監測和安全監控系統,參與隱瞞作業地點,對16采區通風管理不到位,局部通風機單風機單電源運行,風簾代替風門,通風設施不完善,對事故發生負有主要責任。建議給予撤職處分并解除勞動合同。

        (16)王曉濤,調度室主任,負責生產調度工作。調度臺賬不記錄16采區維修作業情況,參與隱瞞16采區及作業地點,對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤職處分。

        (17)王超舉,地測副總工程師,負責地測防治水技術管理工作。采掘工程平面圖及防治水相關圖紙、報表等資料不顯示16采區相關情況,參與隱瞞作業地點,發現16015上副巷風筒脫落等事故隱患,未督促落實整改,對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤職處分。

        (18)楊順利,機電副礦長,負責機電運輸安全工作。礦井供電、運輸系統圖紙資料不顯示16采區作業地點,參與隱瞞16采區及作業地點,對事故發生負有主要領導責任;參與瞞報事故。建議給予撤職處分并解除勞動合同。

        (19)鄧占先,中共黨員,掘進副總工程師,負責掘進系統安全生產工作。對16采區日常安全生產情況不記錄不上報,參與隱瞞作業地點,現場安全監督管理不到位,未督促整改16015上副巷風筒脫落、巷道內積聚高濃度有害氣體等事故隱患,對事故發生負有主要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

        (20)宋學保,安全副總工程師,負責安全生產監督管理工作。對16采區存在的事故隱患不記錄不上報,參與隱瞞16采區及作業地點,安全監督檢查不到位,未及時消除現場事故隱患,對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤職處分。

        2.慧祥煤礦(豫聯煤業下屬煤礦,1人)

        (21)康延波,中共黨員,黨總支書記。受趙中鋒指使與遇難人員賀戰杰、黃俊信家屬協商賠償事宜。建議給予黨內嚴重警告處分。

        3.豫聯煤業(10人)

        (22)劉洧濤,安監部部長,負責安全監管檢查及督促煤礦落實隱患整改等工作。未履行安全生產管理職責,明知新豐煤礦在16采區隱蔽區域作業,未進行制止;未組織對該作業地點進行隱患排查和風險辨識,對事故發生負有主要領導責任。建議給予撤職處分。

        (23)趙世偉,中共黨員,通防部部長,負責“一通三防”、防突管理等工作。對新豐煤礦通風系統檢查不全面、不認真,未發現16采區隱蔽作業地點,對事故發生負有主要領導責任。建議給予黨內警告、降級處分。

        (24)李鴻雷,副總工程師,兼任生產調度部部長、技術部部長,負責監控系統、安全技術管理工作。安全技術

        理不到位,對新豐煤礦存在16采區隱蔽作業地點失察,對事故發生負有主要領導責任。建議給予降級處分。

        (25)郝權威,中共黨員,副總經理、財務總監,負責經營、資金、財務及供銷管理工作。參加豫聯煤業瞞報事故研究會議,同意瞞報事故。建議給予黨內警告、降級處分。

        (26)梁華,中共黨員,總工程師,負責技術、通防、地測防治水等工作。未履行安全生產管理職責,明知新豐煤礦在16采區隱蔽區域作業,未進行制止和糾正,對事故發生負有重要領導責任;參加豫聯煤業瞞報事故研究會議,同意瞞報事故。建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

        (27)楊景道,中共黨員,副總經理,2016年3月至2022年6月負責豫聯煤業安全生產管理工作。未履行安全生產管理職責,明知新豐煤礦在16采區隱蔽區域作業,未進行有效制止和糾正,對事故發生負有重要領導責任;參加豫聯煤業瞞報事故研究會議,同意瞞報事故。建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

        (28)董文興,中共黨員,2022年6月任副總經理,負責公司煤礦安全管理等工作。安全管理不到位,隱患排查治理和風險辨識工作流于形式,對新豐煤礦安全檢查不全面、不認真,未發現隱蔽16采區及作業地點,對事故發生負有重要領導責任;參與瞞報事故。建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

        (29)李愛斌,中共黨員,副總經理,負責生產組織、采掘接替、解放層布置等工作。對新豐煤礦檢查不全面、不

        認真,未發現隱蔽16采區及作業地點,對事故發生負有重要領導責任;參與瞞報事故。建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

        (30)秦國強,中共黨員,總經理助理,負責協調勞動、法律等方面工作。事故發生后參與善后處理,協調醫生違規開具3名遇難人員虛假死亡醫學證明,導致遇難人員遺體被違規處置。建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

        (31)楊杰偉,中共黨員,工會主席,負責工會、人事工作。事故發生后籌集賠償資金,組織人員處理善后事宜,違法處置遇難人員遺體銷毀證據,組織實施事故瞞報。建議給予留黨察看兩年處分,并按照程序罷免其工會主席職務。

        4.豫聯能源(3人)

        (32)薄光利,中共黨員,副總經理,分管行政、后勤、安全、保衛等工作。對豫聯煤業及所屬煤礦安全監督管理不到位,對豫聯煤業及新豐煤礦蓄意隱瞞16采區作業地點失察,對事故發生負有重要領導責任;對瞞報事故失察。建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

        (33)宋志彬,中共黨員,總經理,負責戰略發展、對外協調、財務、投資、融資工作。對豫聯煤業及所屬煤礦安全生產工作疏于管理,對豫聯煤業及新豐煤礦蓄意隱瞞16采區作業地點失察,對事故發生負有重要領導責任;對瞞報事故失察。建議給予黨內嚴重警告、撤職處分,同時依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定,處其上一年年

        收入60%的罰款。

        (34)崔紅松,中共黨員,董事長,負責豫聯能源全面工作。未設置安全生產管理機構,未建立安全生產責任制和安全生產管理制度,未申辦安全生產許可證,對事故發生負有重要領導責任;對瞞報事故失察。建議給予黨內嚴重警告處分,同時依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定,處其上一年年收入60%的罰款。

        對以上有關責任人員,由河南省工業和信息化廳依法暫?;虻蹁N(撤銷)安全生產知識和管理能力考核合格證。

        5.醫療、殯葬部門(6人)

        (35)劉現輝,鞏義市中醫院急診科主任。違規開具虛假死亡醫學證明。建議給予記大過處分。

        (36)張繼娜,鞏義市中醫院急診科護士長。協調急診科主任劉現輝幫助違規開具虛假死亡醫學證明。建議給予降級處分。

        (37)張建偉,鞏義市中醫院太平間負責人。違規接收并安排人員將一名遇難人員尸體跨省轉運。建議給予記大過處分。

        (38)李向奎,中共黨員,汝州市骨科醫院副院長,協調汝州市第一人民醫院太平間工作人員違規存儲5名遇難人員遺體,協調張成民違規開具虛假死亡醫學證明,導致賀戰杰遺體被違規處置。建議給予黨內嚴重警告處分。

        (39)鐘繼超,汝州市第一人民醫院保衛科科長,負責醫院太平間監督管理工作。對醫院太平間管理工作監督管理不到位,致使工作人員私自接收、存放新豐煤礦事故遇難人員遺體。建議給予政務警告處分。

        (40)宋軍濤,中共黨員,汝州市殯儀館館長,負責殯儀館全面工作。對非正常死亡人員遺體火化審查把關不嚴,違規辦理殯葬手續。建議給予政務警告處分。

        6.大金店鎮黨委政府(5人)

        (41)王洪杰,村鎮辦工作人員,新豐煤礦駐礦員。未認真履行駐礦員工作職責,未及時掌握礦井動態,對礦井隱瞞16采區及作業地點失察,對事故發生負有主要責任;對瞞報事故失察。建議給予開除處分。

        (42)張瑞源,煤炭專職干部兼應急辦副主任,新豐煤礦事故當班駐礦員。未認真履行屬地監管職責和駐礦員工作職責,未及時掌握礦井動態,對礦井隱瞞16采區及作業地點失察,對豫聯煤業落實包礦、駐礦制度監督檢查不力,對事故發生負有主要責任;對瞞報事故失察。建議給予政務撤職處分。

        (43)郭勇,中共黨員,黨委委員、副鎮長,鎮安委會常務副主任,綜合協調安全生產工作。履行屬地安全監管責任不到位,對事故發生負有主要領導責任;對瞞報事故失察。建議給予黨內警告、政務記大過處分。

        (44)馬寶倉,中共黨員,黨委副書記、鎮長,鎮安委會主任。落實屬地安全監管責任不到位,對事故發生負有主要領導責任;對瞞報事故失察。建議給予政務記過處分。

        (45)王韶亮,中共黨員,黨委書記,鎮安委會主任。落實屬地安全監管責任不到位,對事故發生負有主要領導責任;對瞞報事故失察。建議給予黨內警告處分。

        7.登封市應急管理局(5人)

        (46)劉靜博,中共黨員,大金店煤炭中心所負責人,負責大金店鎮煤礦安全監督管理工作。履行煤礦安全監管責任不到位,組織季度會審聯審煤礦采掘作業地點時,未對新豐煤礦采掘地點進行現場核實,安全檢查流于形式,未及時發現新豐煤礦隱蔽作業地點,對事故發生負有主要領導責任;對瞞報事故失察。建議給予黨內嚴重警告、政務撤職處分。

        (47)趙新超,中共黨員,煤炭科技裝備科負責人,負責大金店鎮煤礦安全監督管理工作。履行煤礦行業管理和安全監管責任不到位,組織季度會審聯審煤礦采掘作業地點時,未對新豐煤礦采掘地點進行現場核實,安全檢查流于形式,未及時發現新豐煤礦隱蔽作業地點,對事故發生負有主要領導責任;對瞞報事故失察。建議給予黨內嚴重警告、政務撤職處分。

        (48)崔宇敏,中共黨員,煤炭事務中心副主任,分管市應急管理局煤炭科技裝備科、大金店煤炭中心所。履行煤礦行業管理和安全監管責任不到位,組織季度會審聯審煤礦采掘作業地點時,未對新豐煤礦采掘地點進行現場核實,安

        全檢查流于形式,未及時發現新豐煤礦隱蔽作業地點,對事故發生負有重要領導責任;對瞞報事故失察。建議給予黨內嚴重警告、政務降級處分。

        (49)喬克鋒,中共黨員,煤炭事務中心主任。落實煤礦安全監管責任不到位,對事故發生負有重要領導責任;對瞞報事故失察。建議給予黨內警告、政務記大過處分。

        (50)靳建偉,中共黨員,黨委書記、局長。督促落實煤礦行業管理和安全監管責任不到位,對事故發生負有重要領導責任;對瞞報事故失察。建議給予政務記過處分。

        8.登封市政府(2人)

        (51)付謙,中共黨員,副市長兼任公安局長,是新豐煤礦包礦領導。督促新豐煤礦落實安全生產主體責任不力,督促落實駐礦監管工作不到位,對事故發生負有重要領導責任;對瞞報事故失察。建議給予政務警告處分。

        (52)劉寧,中共黨員,市委常委、常務副市長,分管應急管理、安全生產等工作。督促相關部門落實煤礦安全監管責任不力,對事故發生負有領導責任。建議作出深刻檢查。

        六、對事故責任單位處理建議

      (一)新豐煤礦發生較大責任事故,建議對其依法處200萬元罰款;瞞報事故,對其依法處500萬元罰款,合計共處700萬元罰款。

        (二)建議按照有關規定將豫聯煤業、新豐煤礦納入安全生產失信聯合懲戒對象。

        (三)建議由河南省工業和信息化廳依法32暫扣新豐煤礦《安全生產許可證》。

        (四)建議登封市委、市政府向鄭州市委、市政府作出深刻檢查。

        以上對事故責任單位和責任人員的罰款和納入安全生產失信聯合懲戒對象由國家礦山安全監察局河南局實施。

        七、事故防范和整改措施

        (一)堅決做到依法辦礦管礦。豫聯煤業要切實提高法律意識,依法依規報告生產安全事故,堅決杜絕瞞報、謊報、遲報現象;豫聯能源要強化法治宣傳教育和監督管理,引導所屬煤礦企業依法辦礦、合法合規組織生產建設,堅決杜絕圖紙作假、隱瞞采掘作業地點、構筑虛假密閉、不安設人員位置監測和安全監控系統等蓄意違法違規、逃避監管等行為。

        (二)嚴格落實安全生產主體責任。新豐煤礦要認真落實安全生產崗位責任制,強化現場安全管理,嚴格按照作業規程和安全技術措施施工,嚴防違章指揮、違章作業;豫聯煤業要加強對所屬礦井的技術指導和安全檢查,及時掌握所屬煤礦采掘修動態;豫聯能源要依法辦理安全生產許可證,建立安全生產責任制,配備安全管理機構,配齊配強安全管理人員,進一步壓實各層級安全生產主體責任。

        (三)強化警示教育和安全培訓。豫聯能源要扎實開展防止有害氣體中毒窒息事故的警示教育活動,切實吸取事故教訓,引以為戒,同時強化安全教育培訓,組織對豫聯煤業及其所屬煤礦開展一次全員專題安全培訓,切實提高從業人員安全意識、自?;ケ:蛻碧幹媚芰?鄭州市煤礦安全監管部門要針對事故暴露出的問題,采取有效措施督促全市煤礦深入開展安全教育和培訓,提升煤礦從業人員安全意識和操作技能。

        (四)切實落實屬地監管責任。登封市煤礦安全監管部門要深刻吸取事故教訓,在全市范圍內開展一次隱蔽作業地點專項整治行動,嚴厲打擊“五假五超三瞞三不”行為,并在日常監管中做好煤礦“五表兩圖一標線”綜合分析研判,嚴查隱蔽工程蓄意逃避監管行為;登封市委、市政府要進一步理順市、鄉(鎮)分級監管和聯系包保機制,完善駐礦盯守、安全巡查、監管執法職責,不斷提升監管工作效能,并健全煤礦違法行為舉報獎懲機制,鼓勵舉報重大事故隱患和瞞報事故,依法懲處違規組織生產、瞞報事故等行為;鄭州市和有關部門要加大對豫聯能源及其煤業公司、所屬煤礦的安全監管監察執法力度,將其列為重點安全監管監察對象,開展全覆蓋檢查,嚴厲查處非法違法生產行為;鞏義市、汝州市政府要督促醫療、殯葬相關部門加強管理,杜絕違規開具虛假死亡醫學證明和違規接收、存放、轉運、火化人員遺體等情況發生。

        河南省鄭州廣賢工貿有限公司新豐煤礦“8·4”較大窒息事故調查組

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